望政发〔2014〕30号
各乡（镇）人民政府，县政府各直属单位：
现将《望奎县2015年新型农村合作医疗工作方案》印发给你们，请认真组织实施。
望奎县人民政府
2014年12月22日
望奎县2015年新型农村合作医疗工作方案
为切实做好2015年新型农村合作医疗工作，继续推进我县新型农村合作医疗制度健康持续实施，更好地让广大群众享受新农合政策，按照上级要求，结合我县实际，制定本方案。
一、筹资发动
（一）筹资标准：按照《黑龙江省卫计委关于做好2015年新农合相关工作的通知》（黑卫指导发〔2014〕159号）和绥化市新型农村合作医疗协调领导小组《关于做好2015年全市新农合相关工作的通知》（绥合领发〔2014〕6号）要求，2015年新农合个人缴费标准为90元/人，各级财政补助资金360元/人，每人筹资总额达到450元。
（二）筹资对象：未参加城镇居民医疗保险和职工医疗保险的我县农村居民及在我县长期生活居住的外来农业人员（新参合及外来人员持未参加城镇居民医疗保险和职工医疗保险相关证明参加新农合），以户为单位整户参加（以户口为准）。未整户参加的，将不能享受报销政策。
鼓励新生儿预参合。孕妇在怀孕期间，可以在本次缴费期间内为未出生婴儿办理参加新农合手续。本年度缴费结束后怀孕的孕妇，可选择在下年为出生婴儿办理参合手续。
（三）筹资时间：2014年12月23日正式启动，2015年1月23日集中筹资缴费工作全面结束，各乡镇常住农业人口参合率达到99%以上。
收缴的参合基金应及时上缴到县财政合作医疗基金专户，以确保资金安全。
（四）筹资要求：
1.做好宣传发动工作，要利用宣传栏、黑板报、广播电视报道、文艺演出、发放宣传资料、与参合农户签订参合协议书、入户走访宣传（入户率要达100%）等多种形式，广泛宣传新型农村合作医疗的有关政策和相关知识，做到家喻户晓、人人皆知。
2.各乡镇应参加新农合人数以本方案确定的数字为准，由乡镇政府组织各村统一向农户收取参合费用，保证参合率达到99%以上。
3.对缴费的参合人员要出具省财政厅统一印制的正规收据，在收据备注栏上要标注该户所有缴费人姓名；要认真填写合作医疗证的筹资栏目；要与参合人员签署参合协议，并要求参合人员将收据粘贴在合作医疗证最后一页备查。各乡镇财政所要加强合作医疗缴费票据管理，在收费全部结束后，将票据存根及剩余票据全部收回，装订成册，并以此核对缴款数；各村委会要将本村参合人员按户逐人填写《参合农民缴费登记表》（每个合作医疗证上的人员要与其户口上的人员一致，即一户一证），《参合农民缴费登记表》一式两份，一份由村委会留存，另一份按收费进展情况，每5天一次报至乡镇卫生院录入微机，实行信息化管理。筹资报送《参合农民缴费登记表》截止日期2015年1月25日，逾期不予受理。
4.由于所有参合信息都要上传到省级新农合信息平台，而且上传后不允许随意修改，所以要求《参合农民缴费登记表》正楷书写、项目齐全、字迹清晰，表内填写的参合农民姓名、身份证号等个人信息必须与本人户口簿内信息一致。信息录入微机后要与各村填表人员反复校对，确保录入工作准确无误,并由录入人员、校对人员共同填写《参合录入验收书》。凡因《参合农民缴费登记表》辨认不清、信息不全、信息错误或漏填、错录、漏录等原因而造成2014年农民不能正常核销和错误信息不能更改的，分别由各村填写人员、信息录入及校对人员承担相应责任。
5.各乡镇政府收缴的新型农村合作医疗个人缴纳基金每天一次汇缴到县合作医疗专用基金账户（汇缴办法按2014年不变）。县政府督办室将对筹资进展情况每天进行一次通报。
6.实施医疗救助政策，属医疗救助对象的农村低保户、五保户、优抚人员的个人参合费用由县民政局统一缴纳（资金由县财政直接划入新农合基金专户），并由乡镇民政助理将名单在收费开始前分别提供给各村委会，由各村委会负责统一填写上报《参合农民缴费登记表》，避免重复征收和参合信息漏登。
二、补偿方式和标准
2015年我县新型农村合作医疗基本补偿模式为：家庭账户补偿+门诊补偿+住院补偿。
（一）家庭账户补偿：不设起付线，每人每年补偿18元，参合农民可在所有的乡镇、村定点医疗机构门诊就医后直接使用，家庭成员可互用。当年不用可转入下年使用，但不能抵缴下一年度参合费用。家庭账户资金要结合门诊统筹资金一并使用，在先使用门诊家庭账户资金的前提下，再使用门诊统筹资金。
（二）门诊补偿：
1.门诊统筹补偿：对参合农民在乡镇卫生院及经县合管办核准的村卫生所（室）发生的门诊治疗费用给予限额补偿，不设起付线，补偿比例70%，每人每年封顶线100元，家庭成员可互用，当年不用的不得转入下年使用，结余资金计入下一年度新农合统筹资金。报销药品必须是基本药物，村级使用基本药物必须从乡镇卫生院购入，其它途径不予报销。村级卫生所（室）进行门诊服务时，必须提供正规的处方和收据，方可核销。
县域内(乡村)定点医疗机构门诊统筹基金实行总额预付，县级监督指导、乡镇统筹管理，门诊统筹基金全县统一核定，由定点乡镇卫生院、村卫生所（室）按政策自主使用，超支不补，结余归己。
为确保县、乡两级医疗机构做好即时结算工作，实行资金预付，按四个季度划分资金，年初就将第一季度的基金先期拨付到位。预付资金包括：出院病人垫付资金、一般诊疗费、基本药物使用的资金等。并结合绩效考核实行多退少补。
2.慢病门诊补偿：因患高血压病（合并心、脑、肾、血管并发症）、糖尿病（合并心、脑、肾、足、视网膜并发症）、慢性肝炎、脑卒中（脑出血、脑梗塞）、冠心病、肺心病、慢性阻塞性肺部疾病、风湿性心脏病、慢性肾炎、肝硬化、癫痫、类风湿性关节炎、慢性胰腺炎等13种疾病，需连续门诊治疗且符合该病种鉴定标准的（鉴定标准及程序由县卫生局、合管办另行发文，并具体组织实施），在县人民医院、县中医院乡镇卫生院及实施基药的卫生所发生的检查费、治疗费、药品费给予补偿，补偿比例60%，年个人累计封顶线5000元。本年度每人只能享受一种慢病核销。
3.肺结核患者在县结核病防治所治疗产生的自付医药费用，不设起付线，补偿比例70%，年个人累计封顶线5000元。对于结核病患者使用的抗结核药物和相关辅助检查不予补偿（已经由国家免费提供给结核病患者）。单个处方药品数量和剂量必须严格控制在一个月之内，并坚决杜绝一日多方或分解处方的现象出现。
4.门诊大病补偿：恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异、儿童白血病、儿童先心病、重症精神病、终末期肾病（含尿毒症透析治疗）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血等11种疾病，在县内门诊治疗费，补偿比例70%，每次核销起付线500元；在县外门诊治疗费，补偿比例45%，每次核销起付线800元，年个人累计封顶线为5万元。
5.门诊中草药补偿：在县、乡级定点医疗机构门诊就诊，使用中草药、中医适宜技术以及康复技术进行治疗的，补偿比例50%，每人年度封顶线240元，家庭成员可互用。
6.一般诊疗费：实行基本药物的村卫生所（室）一般诊疗费按参合人数每人10元标准支付；乡镇卫生院就医的，按照上级规定标准在参合农民每次就医时，收取参合农民10元诊疗费（住院患者原则上每3天为1次诊疗），在新农合核销时按照每人次8元标准补偿。
（三）住院统筹补偿：
1.县内就医：在乡镇级定点医疗机构住院的患者，入院前必须进行支持本诊断的必要检查（或提供近期相关检查结果），以确认是否符合住院指征。每次起付线100元，补偿比例90%；在县级定点医疗机构住院每次起付线500元，补偿比例70%。
2.县外就医：经转诊至省、市级定点医疗机构住院的，报销比例45%，每次起付线800元；未经转诊自行到省、市级定点医疗机构住院及到县外非定点医疗机构（含民营医疗机构）住院的按25%予以报销，每次起付线800元；经省、市定点医疗机构转诊到上级医疗机构并在县合管办登记备案的，起付线800元，补偿比例45%。未办理转诊手续到省外医疗机构住院的按10%报销，起付线800元。省卫计委对县外就医补偿政策进行调整时，上述核销政策随之调整。
县外住院转诊范围及方式：
（1）县级定点医疗机构无法确诊的疾病；
（2）县级定点医疗机构无条件治疗的疾病；
（3）危、重、急病人需转往上级定点医疗机构救治的。
参合农民经县级定点医疗机构诊治，符合上述条件需到省、市级定点医疗机构就诊的，应在外出住院前持县级定点医疗机构开具的转诊介绍信到县合管办登记审批；参合农民经省、市级定点医疗机构转诊到上级或其他医疗机构就诊的，应在再次入院前报县合管办登记审批。危、重、急病人和外出务工、经商人员可先行住院治疗，但必须在入院5天之内来人或电话报县合管办补办转诊手续。（县合管办电话：0455—6746688）
3.长期外出务工、经商的参合农民住院补偿：报县合管办登记备案的，按省内同级医院补偿标准予以补偿；未登记备案的，按25%予以报销，每次起付线800元。
4.重大疾病专项补偿：继续开展儿童（0—14周岁）白血病和先天性心脏病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂等22种重大疾病救治政策，重大疾病必须先行到县级医疗机构开具转诊证明后，到县合管办更换转诊单，然后到县外定点救治医院限额治疗，符合省卫计委规定的重特大疾病救治条件的，补偿住院总费用的70%（去除起付线）。没有承诺价格的省级定点医疗机构及没有履行以上转诊手续的患者按县域外45%核销。同时，对乳腺癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、甲亢、尿道下裂等8种重大疾病，在我县人民医院、中医院限额治疗，符合重特大疾病救治条件的，补偿住院总费用的70%（去除起付线）。
5.实施大病商业保险补偿：无需参合农民另行缴费，由新农合资金按照相关标准为参合农民缴纳大病商业保险费用，参合患者在新农合报销后，由保险公司再按照相关政策予以补偿。
6.单病种限价定额补偿：对15种临床路径明确的疾病，县内外住院治疗的开展限价治疗、定额补偿，按病种报销金额为正常产700元；剖宫产1200元；子宫肌瘤手术1200元；卵巢囊肿手术1000元；宫外孕1300元；单纯性阑尾炎手术800元；化脓性阑尾炎手术1200元；疝气手术1000元；白内障手术单侧1400元、双侧2000元；青光眼手术单侧1000元、双侧1300元；肛周疾病手术（复杂病情除外）800元；胆囊疾病手术（结石、息肉）3200元；静脉曲张手术单侧1400元、双侧1800元；甲状腺手术（恶性肿瘤、甲亢除外）单侧2500元、双侧2900元；前列腺增生手术2200元。
7.实施分级诊疗制度，“限治病种”定点治疗，核销比例提高5%。省卫计委规定的县级50种疾病，在县级定点医疗机构治疗，起付线500元，核销比例75%，县级以上医疗机构治疗，起付线800元，核销比例10%；乡级30种疾病，在乡级医疗机构治疗，起付线100元，核销比例95%，在其他医疗机构治疗，按照医疗机构级别扣除起付线，核销比例10%。
8.外伤住院补偿：参合农民在生产和生活中造成的意外伤害及由于伤害所发生的后期治疗费用，相关法律、法规规定应由第三方负责医药费用的新农合不予核销，无第三方负责的起付线按就医相应级别医院起付线标准计算，在县内定点医疗机构住院的，补偿比例为50%；到县域外定点医疗机构住院的，按照县外就医政策予以报销。
9.住院患者材料费补偿：使用单项超2000元以上的钢板、人工关节、支架、人工晶体等贵重医学材料及医用耗材的，医疗机构、参合患者必须向县合管办进行申报，并由县合管办登记备案，所使用的国产医学材料费用，按照材料费用的50%计入医药费用，使用进口或合资企业生产的医学材料按照30%计入医药费用，再按照不同级别医疗机构的补偿比例进行补偿。对于未经合管办进行申报登记的医学材料，新农合不予核销。县外住院贵重医学材料及医用耗材参照上述政策执行。
10.使用国家基本药物及住院期间使用中药饮片和中医适宜技术补偿：继续将国家基本药物全部纳入报销范围，乡、村两级医疗机构使用国家基本药物的，按规定比例报销。根据病情需要，在县内住院使用中草药和中医适宜技术治疗的，中草药和中医适宜技术费用在原补偿比例基础上提高5个百分点予以补偿。县乡定点医疗机构住院患者采用中西医结合治疗的，中药饮片及中医适宜技术治疗费用不能超过总费用的30%。
11.将新生儿疾病筛查和新生儿听力障碍筛查项目纳入住院报销范围。
12.年度住院个人补偿封顶线：2015年年度个人县内外住院累计补偿封顶线20万元。新农合大病商业保险最高补偿封顶线为20万元。
三、不予核销项目及费用
1.斗殴致伤、酗酒闹事、服毒、自残、自杀、违法犯罪等所致医疗费用；
2.经鉴定属医疗事故或已经产生医疗争议尚未结论的；
3.公（工）伤、职业病、计划生育（含引产）、不孕症、性功能检查治疗、腋臭、性病、近视矫正发生的医疗费用；
4.各种美容、健美项目以及非功能性整容，矫形手术等费用；假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用；各种药浴、磁疗、音乐疗法、营养疗法；各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源等相关手术；
5.自请医生、自购药品、院外会诊、远程会诊、病历工本费、高间床费（超正常床费以上部分）、陪护费、自请特护费、精神科监护费、普食费、煎药费、营养费、伙食费、微波治疗、生活用品费、洗理费、洁具费、空调费、电视电话费、取暖费、被服费等生活用品费、急救车费、手术附加费、血费互助金；
6. 检查与治疗加急费、急诊加急手术费，各种泵、缝合器、生物粘合剂、生物多糖冲洗胶液、生物冲洗剂、防粘连膜、袖带、标本袋、纱布清点袋、清洁片、电切灌洗液、电切环、疝气修补片、特异性感染标本、医用胶、速即纱、医用水凝胶眼疗贴、体温计等不是治疗必须使用的材料费；
7.不能提供有效的正式医疗费收据原件，不能按规定取得相关报销资料的；
8.住院患者入院前的所有检查费、出院带药、住院期间与治疗疾病无关的检查费、治疗费和处方用药与诊断不符的药品费用（排除性的诊断检查费用除外），使用无明确疗效的药物，原发疾病不能治愈或缓解，以及使用多品种大剂量昂贵的药物；
9.《黑龙江省新型农村合作医疗基本用药目录》及《国家基本药物目录》以外的药品费用；
10.参加新农合人员不能同时参加城镇职工、居民医疗保险，否则不予以报销；非农业户参加新农合或报销时不能出具未参加城镇居民医疗保险和职工医疗保险相关证明的；
11.国家政策和法律法规规定的应该由第三方或责任方承担的医疗费用；
12.违反物价部门规定的收费项目及新农合诊疗目录外项目；
13.将合作医疗证转借他人使用的，一经发现，没收合作医疗证，并取消本户所有成员当年补助资格；
14.中草药、中医适宜技术处方必须由经注册的中医、中西医结合专业的执业医师或执业助理医师开具，否则不予核销。
四、核销手续及核销时限
参合农民在患病就医时必须携带本人户口簿和合作医疗证，以便核实患者身份和报销医药费用，核销手续及时限如下：
1.门诊统筹和门诊中草药核销：参合农民携带本人合作医疗证和户口簿到定点医疗机构就医，可在就医结束后即可获得补偿，定点医疗机构要对参合农民发生的门诊医药费用实行即时结报。
2.门诊慢病核销：慢病实行鉴定筛查制度，具体时间及鉴定办法由县卫生局、合管办按照上级要求另行制定。当年12月1日至12月25日对门诊慢病患者在本年度内产生的医药费给予集中补偿。由患者持本人户口簿、合作医疗证、费用票据、处方或费用明细清单、慢病卡等相关手续到所就医医院办理核销。规定时间内未进行申报、鉴定的慢病患者本年度不享受报销政策。
3.门诊大病补偿：门诊大病补偿可即时结报或年底一次性结报。在县内定点医疗机构治疗的，持本人户口簿、合作医疗证直接在所住医院进行补偿结算；在县外医疗机构治疗的患者，持门诊病历、诊断书、费用票据、处方或费用明细清单、户口簿、合作医疗证、粮补卡、县合管办转诊单（经县合管办转诊的）、村卫生所证实该人患病属实的证明、经办人身份证到所在乡镇卫生院或村卫生所办理核销手续。
4.住院补偿:
（1）在县内定点医疗机构住院治疗的，出院后持本人户口簿、合作医疗证到所住医院合管科实行即时结报。
（2）经转诊到省、市定点医疗机构住院治疗的，出院时凭县合管办转诊单、户口簿、合作医疗证及住院费用票据、费用清单、诊断书、住院病志在所住医院进行即时结报（在全省没有实施域外住院即时结报之前仍在所在地乡镇卫生院或村卫生所办理核销手续）。
（3）未经县合管办转诊在省、市非定点医疗机构就诊的，以及外出务工、经商、临时外出串亲访友因病在当地住院治疗的，持住院病历复印件、出院诊断书、费用票据、处方或费用明细清单、户口簿、合作医疗证、粮补卡、经办人身份证、县合管办转诊单（经县合管办转诊的）、村卫生所开具的证实该人患病情况属实的证明（务工、经商、临时外出串亲访友的由外出居住地街道、社区或务工单位出具）、经办人身份证到患者户籍所在乡镇卫生院或村卫生所办理核销手续。
5.大病商业保险补偿：在新农合核销后，持新农合复印的相关材料，到县人寿保险公司核销。
6.报销时限：
门诊患者原则上应在就医当日由患者本人直接办理核销手续；县内住院患者应在出院两周之内办理核销手续；县外住院患者要求在出院三个月内持相关材料办理报销手续。逾期不予核销。
五、工作要求
一要强化组织领导。各乡镇、有关部门、各村要坚决纠正新农合是卫生部门一家之事的狭隘观念，切实加强对新农合工作的领导，认真履行各自职责。各乡镇党政主要领导、各村党总支书记是本乡镇村落实新农合制度的第一责任人。同时，各乡镇要明确一名副科级干部分管新农合工作，1—2名一般干部具体负责农村合作医疗工作，并且要接受乡镇和县新农合办公室双重领导。各级领导干部要靠前指挥，亲自组织，亲自安排，亲自过问，确保新农合工作健康有序开展。
二要强化协作配合。县卫生部门要精心组织，狠抓落实，重点完善新农合运行机制，业务指导各乡镇建立有效的资金筹集、资金管理与监督机制。同时，要加强对定点医疗机构的管理，规范药品价格，保证服务质量，为农民提供优质的医疗卫生服务；财政部门要按照实际参合人数，及时划拨合作医疗补助资金；农委和畜牧部门要协助有关乡镇做好良种场、种畜场等地方的农民参合工作；广电部门要充分发挥舆论导向作用，形成强大的宣传舆论氛围；纪检监察和审计部门要加强对新农合基金使用管理的监督工作，严防截留、挪用、套取新农合基金现象的发生，确保新农合基金全部公平、公正、公开、有效地用在参合农民身上。
三要强化监督检查。要继续完善基金内部财务管理制度、审计制度，加强对新农合基金的管理和监督。严格落实补偿公示制度，使整个基金运作置于广大群众监督之下。要切实加强定点医疗机构管理，签订管理服务协议，实施保证金管理，发现定点医疗机构违约的，按协议扣缴相应的违约金，扣缴的违约金用于对新农合定点医疗机构的监管经费。新农合经办和管理机构要定期向社会公布医疗和医药费用补偿情况，增强基金管理使用的透明度，对冒名顶替、弄虚作假、瞒报多报的人和事，一旦发现严肃处理，绝不姑息迁就，保障参合农民的参与权、知情权和监督权，做到公开、公平、公正。